Urología Pediátrica

Enfermedades Congénitas

Hipospadias

Es una alteración congénita del pene que afecta a uno de cada 200 a 300 niños.   Se caracteriza por tener una apertura anormal del orificio del pene hacia la parte de abajo o ventral, creando una desviación del chorro urinario.  A su vez presenta una curvatura ventral anormal y una alteración de la piel que cubre la cabeza del pene dando una imagen de capucha.    Esta alteración se presenta en un espectro, por lo que los niños con estas alteraciones no son todos iguales, y la severidad varía dependiendo de qué tan lejos de la cabeza del pene se encuentre la apertura del orificio urinario.    No todos los pacientes con hipospadias requieren manejo con cirugía, ya que muchos de ellos presentan un defecto muy leve que no afecta la función del pene.   Si el chorro de la orina se encuentra anormalmente desviado y no permite orinar con normalidad, o la curvatura del pene es muy pronunciada, el único manejo disponible en la actualidad es la cirugía.

Las personas que presentan hipospadias no tienen ninguna alteración de su fertilidad, a menos que esta se encuentra asociado a una enfermedad en donde también se afecten sus testículos.

Corrección de hipospadias

Esta cirugía como su nombre lo indica está diseñada para reparar las hipospadias.  Existe una gran cantidad de procedimientos descritos para la corrección de estas, pero todos ellos deben cumplir unos objetivos con el fin de: mejorar la curvatura o anulación del pene y levar el orificio urinario a la punta del pene (su sitio normal) con un adecuado resultado cosmético.    Es muy importante recordar que si bien esta cirugía está diseñada para mejorar la función del pene, nunca se debe comprometer los adecuados resultados cosméticos, ya que está muy bien demostrado que esto causa efectos psicológicos negativos en el paciente.

Por lo general este procedimiento es ambulatorio, y solo en casos en los que requieran una cirugía más extensa recomiendo una noche de observación en el hospital.   La gran mayoría de veces requiere de uso de sonda por el pene para drenar la orina por unos 5 a 7 días, con el propósito de disminuir los riesgos asociados a la operación.   Esta cirugía puede realizarse a cualquier edad, pero se recomienda idealmente hacerla entre los 6 a 12 meses de vida ya que a esta edad se tiene un muy buen proceso de cicatrización, el niño no tendrá un recuerdo negativo de su procedimiento quirúrgico, tendrá una mejor recuperación y disminución del riesgo de complicaciones asociadas al procedimiento.

Curvatura peneana

Las curvaturas peneanas en niños son una alteración congénita, en la que hay un desarrollo anormal de una parte del pene, haciendo que el crecimiento de este no sea homogéneo.   Las curvaturas muchas veces no se observan durante la infancia temprana, ya que estas se ven más fácilmente con las erecciones.    No todas las curvaturas requieren de cirugía para corregirlas, solo aquellas en las que por su severidad puedan causar dificultad o molestias durante las relaciones sexuales.

Hidronefrosis

La hidronefrosis es la dilatación de los riñones, puede ser congénita cuando está presente en el momento del nacimiento o adquirida, si se desarrolla en la vida adulta.   En pediatría comúnmente se usa el término de hidronefrosis antenatal para referirse a la hidronefrosis que puede ser detectada en los fetos durante el embarazo.   Afortunadamente las causas más frecuente de estas hidronefrosis son transitorias, es decir que van a desaparecer durante el seguimiento.   Sin embargo es muy importante siempre consultar con urología pediátrica para estudiar la causa de la hidronefrosis y descartar que no presenta con alteraciones que aumenten el riesgo de infecciones urinarias o presenta obstrucción de las vías urinarias que requiera una cirugía temprana para evitar el daño renal.

En algunas ocasiones (afortunadamente pocas) los bebes presentan una alteración muy compleja conocida como valvas de la uretra posterior, que puede tener unas alteraciones importantes del tracto urinario y de los pulmones, requiriendo de una atención inmediata durante el nacimiento que solo se puede ofrecer en centros de alta complejidad.

Infecciones Urinarias

A diferencia de los adultos, las infecciones urinarias en niños se encuentran frecuentemente asociados a una alteración en las vías de la orina.   Estas infecciones se pueden dividir en infecciones con fiebre (generalmente infecciones de los riñones) o infecciones bajas (de la vejiga o cistitis).     El diagnóstico de infección urinaria se hace dependiendo de los síntomas que se presenten, los cuales varían dependiendo de la edad del paciente.    Los síntomas van desde debilidad y succión débil en bebes pequeños, fiebre en niños pequeños hasta ardor al orinar en niños más grandes.   Siempre que se sospeche de infección de la orina, se debe realizar un cultivo de orina para confirmar la presencia de bacterias.    Todo niño que presente más de una infección urinaria febril requiere de estudios complementarios para descartar otras alteraciones que aumenten el riesgo de repetir las infecciones urinarias como el reflujo vesicoureteral (paso de orina de la vejiga a los riñones).    Las infecciones recurrentes, especialmente las asociadas a fiebre, aumentan el riesgo de desarrollar daño en estos riñones en crecimiento y generar una lesión permanente que afecta el funcionamiento de los riñones

Hidrocele

El hidrocele es por definición la acumulación de líquido alrededor del testículo.  En la gran mayoría de los niños este hidrocele se conoce como comunicante, ya que es causado por la persistencia de un conducto conocido como peritoneo-vaginal que comunica la cavidad peritoneal (donde se encuentran los intestinos) con la bolsa interna que recubre los testículos conocida como la túnica vaginalis.    Esta comunicación permite que el líquido que normalmente se produce en el abdomen baje libremente al testículo causando el aumento del tamaño en el escroto (bolsa donde se encuentran los testículos).

La presencia del hidrocele comunicante es completamente normal hasta la edad de dos años, ya que durante este tiempo se espera que esta comunicación se cierre progresivamente.   Después de esta edad o si durante el seguimiento el niño presenta molestias asociadas con el hidrocele, la cirugía correctiva se encuentra indicada.

Hidrocelectomía

Este procedimiento quirúrgico se realiza con el fin de corregir el hidrocele.   El hidrocele comunicante, a diferencia del que presentan los adultos, se corrige con una incisión por la ingle (en los adultos se realiza directamente por el escroto o bolsa de los testículos), con el fin de cerrar la comunicación existente entre la cavidad peritoneal (donde se encuentran los intestinos) y la capa más interna que recubre a los testículos o túnica vaginalis.     Este procedimiento es muy efectivo para resolver el hidrocele, con muy bajas complicaciones.    Además de una recuperación muy rápida, este procedimiento es ambulatorio.

Vejiga neurogénica

Se conoce como vejiga neurogénica a cualquier alteración en el almacenamiento y/o vaciamiento urinario, que aparezca como consecuencia de una disfunción total o parcial del sistema neuromodulador de la vejiga y de su tracto de salida, desde la corteza cerebral hasta la unión neuromuscular.

Como su nombre lo indica, es la alteración en las funciones como consecuencia de un daño neurológico.   Las causas de esta alteración son variadas, pero en la población infantil la causa más común es el desarrollo anormal de la columna vertebral (disrafismo: falta de unión de los cuerpos vertebrales), como el mielomeningocele.    El mielomeningocele causa frecuentemente una alteración en ambas fases de la vejiga; la fase de llenamiento y de evacuación.   Todos los niños con mielomeningocele requieren evaluación temprana con urología pediátrica (idealmente al nacer) con el fin de iniciar un manejo temprano de la vejiga, para disminuir complicaciones a largo plazo, especialmente el daño renal.   Varios estudios han demostrado que las complicaciones a largo plazo de este grupo de pacientes están dados por complicaciones de la vejiga y riñones.   El manejo de la vejiga en la gran mayoría de niños consiste en el paso de sondas de forma intermitente, para desocupar la vejiga, y la toma de medicamentos que relajan la vejiga (anticolinérgicos).   De esta forma se mantiene una adecuada función de la vejiga y se disminuye el riesgo de infecciones urinarias, progresión del daño de la vejiga y se evita el daño de los riñones por aumento de la presión en la vejiga.

Testículo no descendido

El testículo no descendido o criptorquidia, corresponde a aquel testículo que no se encuentra en su posición normal, que es el escroto.    Esta alteración es relativamente frecuente, encontrándose en un 3% de los niños nacidos a término, pero puede aumentar a un 30% en aquellos nacidos prematuros o con bajo peso al nacer.  Aquellos niños que nacen con este hallazgo tienen una alta posibilidad que los testículos desciendan al escroto sin necesidad de ningún manejo durante los primeros 6 meses de vida.   En la actualidad se considera que después de este tiempo si los testículos no se encuentran adecuadamente descendidos requieren de un procedimiento quirúrgico para ubicarlos en su posición correcta con el fin de disminuir el riesgo de daño en el testículo.

Se ha hablado mucho sobre el riesgo de cáncer en los niños que nacieron con testículos no descendidos.    Vale la pena aclarar algunos puntos sobre esto.  Lo primero es que el cáncer testicular es raro, y el hecho que exista un riesgo aumentado en estos pacientes no hace que se convierta en un cáncer común en estos pacientes.    La cirugía no disminuye el riesgo de desarrollar un cáncer, pero facilita la detección temprana ya que ubica el testículo en una posición donde se puede examinar fácilmente.   Finalmente la mejor recomendación que se le puede dar a los jóvenes con o sin una historia de testículos no descendidos es el de realizar el auto examen testicular, con el fin de ayudar a detectar de forma temprana el cáncer de testículo.   Hay que recordar que el riesgo más alto de desarrollar estos tumores es durante los 15 a los 30 años de vida.

Orquidopexia

La orquidopexia es la cirugía en la cual se descienden los testículos a su sitio normal que es la bolsa escrotal.    Esta cirugía puede realizarse de diferentes formas dependiendo de la localización inicial de los testículos.   Para aquellos testículos que se encuentren muy cerca al escroto, se puede realizar un abordaje directamente por el escroto; si se encuentran en una posición inguinal, requieren de una incisión inguinal para encontrar el testículo y después una segunda herida en el escroto para fijar el testículo en el fondo de la bolsa escrotal.   Si los testículos no se pueden tocar en la ingle, estos pacientes requieren de una exploración por laparoscopia de la cavidad abdominal, ya que los testículos pueden estar dentro del abdomen.  Durante esta exploración, una vez localizado el testículo, se realiza una cirugía laparoscópica (mínimamente invasiva) para reubicar el testículo a la bolsa escrotal.    Esta cirugía aunque puede realizarse de varias formas, se puede hacer en dos tiempos (dos cirugías diferentes) para disminuir la posibilidad de atrofia del testículo. Estos procedimientos son ambulatorios, y sus complicaciones aunque infrecuentes incluyen: atrofia del testículo, y ascenso testicular, en el que el testículo vuelve a encontrarse en una posición anormal.

Prepucio redundante - Fimosis

La fimosis se encuentra en todos los varones al nacer y es conocida como fimosis fisiológica (normal).  Esta se caracteriza por tener el prepucio (capuchón que cubre la cabeza del pene) cerrado y la piel interna de este completamente adherida a la cabeza del pene, causando imposibilidad para la retracción del prepucio.  Aunque esta fimosis es normal, se espera que durante el crecimiento vaya mejorando y la única recomendación para su manejo durante la infancia es el aseo genital diario y la retracción no forzada del prepucio. La retracción forzada o la liberación manual de las adherencias no se recomiendan , pues puede causar dolor a los menores, facilitar las infecciones en el prepucio o balanopostitis, y facilitar la formación de cicatrices en el prepucio creando una fimosis patológica (anormal).

Como se mencionó anteriormente, la fimosis patológica ocurre cuando el niño presenta dolor, molestias, infecciones y dificultad para la retracción del prepucio dado por cicatrices. Esta requiere tratamiento tópico (con esteroides en crema) o quirúrgico (circuncisión), en caso de no tener una adecuada respuesta al manejo tópico inicial.

Circuncisión

La circuncisión es una cirugía que consiste en retirar la piel que recubre la cabeza del pene o el prepucio. Existen dos razones principales para realizar este procedimiento. El primero es por razones personales, culturales o de carácter religioso, por ejemplo en los judíos o musulmanes, y en casos culturales como los estadounidenses. Esta cirugía se realiza por decisión de los padres y no corresponde a una indicación médica, ya que estamos hablando de un niño sin complicaciones de salud.

La segunda razón, es en la cual la circuncisión se encuentra médicamente indicada. Estas indicaciones médicas son variables e incluyen: niños con fimosis patológicas, en las cuales el prepucio presenta cambios de cicatrización y no permite la adecuada retracción de este; las infecciones del prepucio o balanitis recurrentes, o en aquellos niños en los que la fimosis no mejoró durante la infancia (alrededor de los 8 años de edad), con el fin de evitar complicaciones durante la pubertad.

Esta cirugía es ambulatoria, es decir, los niños se van a la casa el mismo día de la cirugía. El dolor después de cirugía es fácilmente controlado en los menores, y generalmente presentan una inflamación normal que disminuye progresivamente en las dos semanas posteriores al procedimiento. Se recomienda utilizar ungüentos, como la vaselina, para mantener hidratada la cabeza del pene, lo cual mejora las molestias después de circuncisión.

Reflujo vesicoureteral

Es el paso anormal de la orina de la vejiga a los uréteres o riñones (contravía).   Esta alteración no es una enfermedad, ya que se estima que muchas personas pueden presentarlo sin tener ninguna complicación en sus riñones.  Sin embargo, el reflujo es un factor de riesgo conocido para infecciones urinarias con fiebre y estas infecciones pueden causar un daño permanente en los riñones.    En la mayoría de los casos, una vez diagnosticado el reflujo, este se puede manejar de una forma conservadora con una dosis baja diaria de antibiótico (profilaxis antibiótica) con el fin de prevenir nuevas infecciones urinarias, ya que en niños menores de 4 años el reflujo puede desaparecer con el crecimiento sin necesidad de realizar ninguna intervención quirúrgica.

Para aquellos niños que, a pesar de la profilaxis antibiótica, continúan con infecciones urinarias, el manejo consiste en corregir el reflujo por medio de una cirugía.    Hay dos tipos de procedimientos para corregir el reflujo; la cirugía abierta (reimplante vesicoureteral) y los procedimientos endoscópicos (mínimamente invasivos).     La diferencia entre estos dos procedimientos radica básicamente en las ventajas que ofrece la cirugía endoscópica con una recuperación más rápida, ya que no se realizan incisiones, virtualmente no se presenta dolor después del procedimiento.   Esto permite que la cirugía endoscópica sea ambulatoria.   Hay que anotar que aunque la efectividad de este procedimiento no es baja (alrededor de 85%), la cirugía abierta tiene una mayor efectividad de aproximadamente 95%.

Reimplante ureterovesical

Este procedimiento consiste en reposicionar el uréter (tubo que comunica el riñón con la vejiga) a una posición anatómica normal.    El reimplante se realiza por dos razones principalmente, la primera cuando hay una obstrucción en la llegada del uréter a la vejiga, y la segunda cuando se presenta reflujo vesicoureteral o flujo anómalo de la vejiga a los riñones.

Tradicionalmente esta cirugía requiere una incisión abdominal baja, similar a la realizada con las cesáreas para poder acceder a la vejiga.    Por el carácter invasivo de este procedimiento, es necesario que los niños permanezcan en el hospital por un par de días, ya que hay un dolor asociado a la cirugía y se necesita el uso de sondas por un promedio de 5 días.  Este procedimiento tiene una efectividad de aproximadamente 95% y en manos expertas las complicaciones son muy bajas.

Corrección endoscópica de reflujo vesicoureteral

Esta cirugía se indica únicamente para corregir el reflujo vesicoureteral, y consiste en pasar un pequeño instrumento óptico llamado cistoscopio por el orificio urinario hasta la vejiga.   Una vez allí se realiza la inyección de un material abultante (ácido hialurónico, que es el único agente aprobado por la FDA), con el fin de cerrar parcialmente la llegada del uréter a la vejiga, evitando así el paso de orina de la vejiga a los riñones. Aunque su efectividad es muy alta, es inferior a las técnicas abiertas.  Sin embargo, este procedimiento es ambulatorio, sin molestias mayores después de su realización, por lo que se ha convertido en un procedimiento muy común para corregir el reflujo.